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廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知

文章来源:省地方金融监管局  更新时间:2020-08-11 15:55    浏览数:-

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粵府辦〔2017〕65號
           

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廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步

深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知


各地級以上市人民政府,各縣(市、區)人民政府,省政府各部門、各直屬機構:

《廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經省人民政府同意,現印發給你們,請認真組織實施。實施過程中遇到的問題,請徑向省人力資源社會保障廳反映。

廣東省人民政府辦公廳

2017年11月17日

廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式

改革實施方案


爲全面貫徹落實黨的十九大精神,進一步完善醫保支付體系,充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用,更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行爲、控制醫療費用不合理增長,根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)精神,結合我省實際,制定本方案。
一、工作目標

進一步加強醫保基金預算管理,全面推行以按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式。到2017年底,各地級以上市實施按病種分值付費病種數不少于1000個,有條件的地區可進一步擴大病種範圍,進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年,全面建立符合我省醫療服務特點的醫保支付體系,普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。
二、主要任務

(一)實行多元複合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點,結合各地具體情況,推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭付費,探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的複雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
(二)大力推行按病種分值付費。采用按病種分值付費的地區確定醫保基金總額控制指標後,將病種的費用以分值體現,年底根據各醫療機構所提供醫療服務的總分值及地區醫保支出預算指標,得出每個分值的實際價值,按照各醫療機構實際分值付費,促進醫療機構合理控費、有序競爭和資源合理配置。按病種收付費的費用,包括診療過程所涉及的診查、護理、床位、檢查檢驗、手術、藥品等全部費用。將日間手術和符合條件的門診特定病種納入按病種收付費範圍。參保人住院手術前在同一醫療機構的門診必需檢查費用可納入當次按病種付費結算範圍。合理確定病種收費、付費標准,並由醫保基金和個人共同分擔。廣州、深圳繼續開展按疾病診斷相關分組付費試點工作,按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等情況,科學制定疾病診斷分組,合理確定付費標准。
(三)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍,依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。各地級以上市要明確按人頭付費的基本醫療服務包範圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。開展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病門診治療按人頭付費,鼓勵基層醫療衛生機構做好健康管理。對于精神病、安甯療護、醫療康複等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,采取按床日付費。
(四)實施適合醫聯體發展的支付方式。在全省城市地區和有條件的縣域大力推廣羅湖醫療集團的做法,建立醫保“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,推動優質資源下沈到基層,提高定點醫療機構加強管理、控制成本、提高質量的積極性和主動性,促進從以治病爲中心向以人民健康爲中心轉變。在其他醫聯體內轉診住院的患者,可連續計算起付線,不降低相應級別醫療機構醫保政策規定住院醫療費用報銷比例。全面推開同級醫療機構、醫聯體內的醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認,並實現檢驗檢查資源共享。
(五)強化醫保對醫療行爲的監管。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制,實現醫保對醫療服務全方位全流程監控。各地級以上市要完善與支付方式相適應的考核評價體系和醫療服務監管體系,將考核結果與醫保基金支付挂鈎,中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。建立醫保醫師管理制度,醫保監管有效延伸到醫務人員醫療服務行爲,監管考核結果按規定向社會公布。2017年底前,全省全面推開醫保智能監控工作。2018年底前,醫保智能監控覆蓋所有醫保定點醫療機構。
三、配套改革措施

(一)強化醫保基金管理。研究推動醫保省級統籌,增強醫保基金統籌共濟能力。強化醫保基金預算管理,按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算,確定醫保基金支出總體控制目標並細化分解到定點醫療機構,確保基金支出穩定可控。總額控制指標應向基層醫療衛生機構以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專科醫院適當傾斜。可按照總額控制指標的一定比例,對符合條件的醫療機構預撥付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。
(二)完善醫保支付政策。嚴格規範基本醫保的責任邊界,公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付範圍。各地級以上市要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策。要針對不同級別醫療機構制定差別支付政策,進一步加大對基層醫療衛生機構的傾斜力度。
(三)严格控制医疗费用不合理增长。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率,以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况,严肃查处不规范医疗行为,确保门诊和住院人次均医药费用不超过全国同级同类医院平均水平。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公開机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接收社会监督,并为患者就医选择提供参考。引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核,突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标,严禁给医务人员设定创收指标。
(四)落實藥品集中采購政策。總結完善深圳市藥品集團采購做法,堅持集中帶量采購,合理管控藥品價格。允許醫療機構自行選擇在省第三方藥品電子交易平台和廣州、深圳藥品采購平台上采購,鼓勵三個平台形成有序良性競爭的態勢。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障,患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
四、保障措施

各地、各有关部门要高度重视深化医保支付方式改革工作,协调推进相关领域改革,做好政策衔接,发挥政策合力。人力资源社会保障部门要牵头推进医保支付方式改革,健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制,并会同发展改革、卫生计生部门制订按病种收费标准。卫生计生部门要指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作,规范病案首頁管理,实现全省范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。财政、中医药等部门要根据各自职能,协同推进医保支付方式改革。各地级以上市要按照国办发〔2017〕55号文和本实施方案精神,结合本地实际,于2017年12月底前制定具体改革實施方案,并报省人力资源社会保障厅备案。



圖解:深化基本醫療保險支付方式改革